Uitvaart Internet Diensten logoLaatste Wensen-/Uitvaartcodicil


1. Persoonlijke gegevens

Ondergetekende: (vergeet niet elke blad onderaan in te vullen en van handtekening te voorzien)
Voornaam:         .........................................................................................
Famlienaam:      .........................................................................................
Adres:                 ........................................................................................
Plaatsnaam:       ..............................................Postcode:...........................
Telefoon             ..........-.............................. / 06-........................................
Geboorteplaats: .........................................................................................
Geboortedatum: .........................................................................................
Nationaliteit:      ..........................................................................................
Levens/geloofsovertuiging: ........................................................................
Gehuwd met: ..............................................................................................
Geregistreerd partner van: .........................................................................
Samenwonend met: ...................................................................................
Weduwe/weduwnaar van: ..........................................................................
Gescheiden van: ........................................................................................

Medische informatie
Naam huisarts:  ..........................................................................................
Adres                   ........................................................................................
Plaatsnaam        .........................................................................................
Telefoon             ..........-…...........................................................................

Ik heb een donorcodicil ingevuld: O ja / O nee
Ik heb een hersencodicil O ja / O nee (contact-tel: 020-5665499 of 020-4444330)

2. Persoonlijke uitvaartgegevens

Lid uitvaartvereniging: O ja O nee
Naam Vereniging:......................................................................................
Gewenste uitvaartverzorger (mag een ander zijn dan die van uitvaartvereniging/-verzekering)
Naam                   ........................................................................................
Adres                   ........................................................................................
Plaatsnaam        ..............................................Postcode:............................
Telefoon             ..........-.............................. / 06-.........................................

Ik heb een uitvaartverzekering O ja   O nee
Soort uitvaartverzekering O Natura / O Kapitaal/Geld / O Deposito
Verzekeringsmaatschappij: ........................................................................
Polisnummer:                       : .....................................................................
Verzekeringsmaatschappij: ........................................................................
Polisnummer:                      : ......................................................................
Ik heb een overlijdenrisicoverzekering O ja   O nee
Verzekeringsmaatschappij: .......................................................................
Polisnummer:                      : .....................................................................

Er is een testament opgemaakt   O ja   O nee
Notaris                ........................................................................................
Adres                   .......................................................................................
Plaatsnaam        ..............................................Postcode:..........................
Telefoon             ..........-.............................. / 06-.......................................


Naam: …………………………………………..   Handtekening …………………………………………..
Plaats: …………………………………………..   Datum: ……-………-………….

Ps. Indien u dit formulier in verschillende pagina's heeft verdeeld, vergeet dan niet elke pagina te tekenen en van een plaatsnaam en datum te voorzien


algemene informatie

Uitvaartinformatie

Diaconessenpark 39
7917 GB Leeuwarden
Nederland 

058-2139707
info@uitvaartinformatie.nl 

adverteren

Op het aanmeldformulier kunt u de gewenste gegevens voor een bedrijfsvermelding invullen.
Een bedrijfsvermelding in de Uitvaartzorgwijzer is ook te vinden op onze 4 thema websites.

 

Vrijblijvende offertes voor adverteren middels banners, advertorials etc. op de websites van Uitvaart Internet Diensten kunt u aanvragen via ons contactformulier

nieuwsbrief

Gratis aanmelding weeknieuwsbrief
De nieuwsbrief verschijnt wekelijks met de laatste nieuwsberichten, agenda's etc.

 

 

Klik hier voor een voorbeeld weeknieuwsbrief.

aanmelden nieuwsbrief